תביעות סיעוד מול חברות הביטוח: גורמים נפוצים לדחייתן

תביעות סיעוד מוגשות מעצם טבען כאשר המבוטח נמצא בתקופה רגישה. זה קורה לאחר תאונה, בעקבות מחלה או בשל הזדקנות המשולבת עם ירידה מהותית בתפקוד. רבות מהתביעות המוגשות נדחות מנימוקים שונים. לא תמיד הנימוקים הללו עומדים במבחן בית המשפט ולכן, אין להתייחס לדחייה כאל סוף פסוק. נסביר על הגורמים הנפוצים לדחייה ואיך להתמודד

טענה להסתרה מידע על ידי המבוטח 

טיפול סיעודי, בבית או בבית אבות סיעודי, עולה הרבה מאוד כסף. זו בעצם המטרה העיקרית של הגשת תביעת ביטוח סיעודי – לממן את הטיפול וההשגחה הצמודה (שלפעמים נדרשת 24 שעות ביממה). כאשר חברת ביטוח מצרפת מבוטח לביטוח סיעודי, הדבר נעשה בכפוף להצהרת בריאות ושאלונים מפורטים. טענה אפשרית של חברת הביטוח שעומדת בבסיס הדחיה היא כי המבוטח החסיר פרטים מסוימים שהיו ידועים לו, ולמעשה הסתיר את מצבו בעת ההצטרפות לביטוח. הסתרה שכזאת אמורה לכאורה לשמוט את הקרקע מתחת לתביעת הסיעוד. נדגיש כי אין להניח באופן גורף כי אפילו מתן מידע חסר חייה להיחשב להסתרה. כל מקרה ניתן לבדוק לגופו ולא פעם ולא פעמים נקבע על ידי בית המשפט כי טענת חברת הביטוח שגויה או שאין בכך כדי להשפיע על קבלת התביעה של המבוטח. 

דחיה על רקע תנאי חוזה הביטוח 

הצטרפות לביטוח נעשית על פי תנאי חוזה הביטוח, שהוא חוזה לכל דבר ועניין. כלומר, בהינתן תנאים מסוימים שמפורטים בחוזה, יתקיימו השלכות שונות. למשל, החוזה מגדיר מתי מבוטח ייחשב סיעודי ומתי לא. בנוסף, בחוזה עשויים להתקיים סעיפים מסוימים שעשויים לאפשר לחברת הביטוח לדחות את תביעת הסיעוד. לכאורה, דחיה על רקע החוזה פחות או יותר חקוקה באבן. לכאורה, אין מה לעשות מפני שכך סוכמו הדברים מלכתחילה. אולם, לא כך הם פני הדברים. במבחן המשפטי, אירעו מקרים שבהם נמצא כי תנאי מסוים מתנאי חוזה הביטוח קיפח במידה בלתי סבירה את המבוטח. במידה ונמצא כי כך הדבר, הרי שחברת הביטוח תצטרך לקבל את התביעה ויתכן שאף לערוך שינויים בחוזי הביטוח מכאן ואילך. 

דחיה על רק תפקוד המבוטח 

מצב סיעודי לא נקבע על ידי מבחן אובייקטיבי לגמרי אלא על ידי הערכה ומתן חוות דעת. איש מקצוע מטעם חברת הביטוח, לדוגמא אחות סיעודית או פיזיותרפיסט אמורים להעריך מהי רמת התפקוד של המבוטח/מבוטחת. במידה ונמצא כי הם לא עומדים בקריטריונים, חברת הביטוח תטען כי המבוטח למעשה איננו מוגדר כסיעודי. המציאות מגלה כי לפעמים ניתן להוכיח כי יכולת התפקוד נחשבת למצב סיעודי וזאת לפי מבחן תלות נוסף. כלומר כשטענת חברת הביטוח אינה נכונה, ניתן להפוך את הקערה על פיה. הגשתם תביעה ואמרו לכם לא? אל תוותרו לפני שהתייעצתם עם סיעוד פור יו, תנו למומחים לבדוק עבורכם.