בנכם או בתכם אובחנו על הרצף האוטיסטי? אנו יודעים שמדובר ברגע מטלטל ומאתגר, כאשר לצד המבוך הטיפולי שבו אתם מוצאים את עצמכם, עומד גם המבוך הבירוקרטי * עו"ד דניאל שבח, מייסד ובעלים של משרד עוה"ד שבח, מסביר כי הורים רבים אינם מודעים לזכויות המגיעות להם מחברות הביטוח לאחר שילדם אובחן באוטיזם ומגיש את המדריך המלא למיצוי זכויותיכם, למען הילד/ה.
הרגע שבו הורה מגלה כי בנו או בתו נמצאים על הרצף האוטיסטי, הוא רגע שהופך את העולם על פיו. בין לילות ללא שינה לבין ימים מלאי אתגרים, הורים רבים מוצאים את עצמם נאבקים לא רק עם המציאות החדשה אלא גם עם עולם ביורוקרטי מורכב. ברגע אחד, נדרשים ההורים להפוך למומחים- לא רק בתחום האוטיזם, אלא גם בתחום פוליסות הביטוח ותביעות הסיעוד.
מדי שנה, מאות משפחות בישראל מצטרפות למסע המאתגר להבטחת זכויותיהם של ילדיהם על הרצף האוטיסטי. "תביעת סיעוד היא לא רק עניין של ניירת ובירוקרטיה. עבור משפחות רבות, תביעות אלה הן קו החיים שמאפשר לילדים לקבל את מלוא הטיפול שהם זקוקים לו, כדי שיוכלו לזכות באיכות החיים שמגיעה להם", אומר עו"ד דניאל שבח.
אז מה באמת כרוך בתהליך זה? איך מנווטים בין הטפסים, הוועדות הרפואיות והערעורים? ומה עושים כשהמערכת מסרבת לבקשה?
"עולם תביעות הסיעוד לילדים על הרצף האוטיסטי הוא עולם מורכב מאוד, ש'זורק' את ההורים לתוך מערבולת שקשה להבין איך יוצאים ממנה", אומר עו"ד דניאל שבח, שמשרדו מתמחה בתביעות ביטוח. "לצערי, רבים לא מודעים לזכויות שלהם ושל הילדים שלהם שאובחנו על הרצף, בפרט בגילאים הצעירים, בין גיל שנה לשלוש. בסופו של יום, מאחורי כל מקרה כזה עומד ילד וחלום של משפחה שלמה לעתיד טוב יותר. לכן, הידיעה וההבנה של הדרך שבה עובדים הדברים היא משמעותית מאוד".
עו"ד שבח מתייחס לתביעות סיעוד המוגשות בעניינם של ילדים בגילאים הצעירים שאובחנו על הרצף. לדבריו, בעוד אצל מבוגרים התובעים קצבת סיעוד הדבר נמדד בהתאם לקריטריונים ברורים, הרי שאצל ילדים שאובחנו על הרצף, המצב שונה.
"בתביעות סיעוד רגילות על התובע לענות על אחת משתי הגדרות שונות", מסביר עו"ד שבח. "הגדרה ראשונה היא כאשר הוא מתאים למצב סיעודי רפואי על פי מבחן ADL, כלומר אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שהן התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, התניידות ושליטה על הסוגרים. הגדרה נוספת למצב סיעודי היא במצב של תשישות נפש. כלומר, כאשר לתובע יש קושי בביצוע פעולות מסוימות בשל מצבו ועל כן הוא נדרש להשגחה צמודה כמו גם לסיוע בעת ביצוע פעולות בסיסיות".
אז איך בודקים את זה אצל פעוטות ותינוקות, בגילאי שנה עד שלוש?
עו"ד שבח: "ילדים שאובחנו כאוטיסטים עונים להגדרה השנייה של מטופלים סיעודיים, כמי שנמצאים במצב של תשישות נפש. הם אינם מודעים לסביבתם בחלק מהמקרים, וגם אם הם מסוגלים לאכול או לבצע פעולות בעצמם, הם זקוקים להשגחה צמודה כל הזמן, יותר מבני גילם. עיקר ההבדל בין ילדים 'רגילים' לבין אלה שאובחנו על הרצף, בכל הנוגע לתביעות סיעוד, קשור לנושא ההשגחה. כלומר, כאשר ילדים זקוקים להשגחה מלאה, הנטייה היא לבוא ולהגיד שהם גם סיעודיים. זאת, אף שפעוט בגיל שנה וחצי או שנתיים זקוק אמנם להשגחה אך לא באותה צורה".
איך בעצם עובד תהליך הגשת התביעה על ידי ההורים?
תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילד על הרצף האוטיסטי מתחיל בפנייה לחברת הביטוח הרלוונטית. המשפחה נדרשת להגיש מסמכים רפואיים מקיפים, כולל אבחנה רשמית של אוטיזם וכל ממצא נוירולוגי נוסף אם קיים. בעקבות ההגשה, חברת הביטוח מבצעת הערכה מעמיקה של מצב הילד. זו כוללת בחינת תפקודו היומיומי וראיון מפורט עם ההורים.
נקודת המפתח בתהליך זה טמונה בשלב ההערכה. לעתים קרובות, מורכבות הספקטרום האוטיסטי והקושי בתיאור מדויק של מצב הילד מובילים לפערי הבנה. כתוצאה מכך, חברות ביטוח עלולות להסיק, בטעות, כי הילד אינו עומד בקריטריונים להגדרה הסיעודית. תוצאה זו עלולה להוביל לדחיית התביעה, למרות הצורך האמיתי בתמיכה. לפיכך, חשוב במיוחד להיות מוכנים היטב לשלב זה, עם תיעוד מפורט ומדויק של מצב הילד והאתגרים היומיומיים שהוא ומשפחתו מתמודדים עימם.
"האתגר העיקרי בתביעות אלו", אומר עו"ד שבח, "הוא להעביר לחברת הביטוח תמונה מלאה ומדויקת של מצב הילד. לעתים קרובות, ההורים מתקשים לתאר את מלוא היקף הטיפול והתמיכה שהילד זקוק להם. חשוב להציג תיעוד מפורט של הפעילויות היומיומיות, כולל דוגמאות ספציפיות של אתגרים והתערבויות נדרשות. הכנה מדוקדקת כזו יכולה להגדיל משמעותית את סיכויי אישור התביעה".
במשך שנים רבות, הורים לילדים על הרצף האוטיסטי נאבקו במערכת הביטוח הסיעודי. הפער בין המציאות היומיומית של משפחות אלו לבין ההגדרות המסורתיות של מצב סיעודי יצר מכשול משמעותי במימוש זכויותיהם.
"ההבדל המהותי בין הצרכים של ילד אוטיסט לבין התפיסה המקובלת של 'מצב סיעודי' היווה אתגר מתמשך", מסביר עו"ד שבח. "בעוד שילדים על הרצף זקוקים להשגחה מתמדת ותמיכה בתפקוד היומיומי, פוליסות רבות התמקדו בעיקר במוגבלויות פיזיות".
עד לשנת 2017, המצב היה מורכב במיוחד עבור ילדים מתחת לגיל שלוש, שהוחרגו לחלוטין מרוב הפוליסות. שינוי משמעותי חל עם ביטול החרגה זו, המאפשר כיום הגשת תביעות עבור ילדים אוטיסטים בכל גיל. אולם, האתגר של הוכחת הזכאות נותר משמעותי, ומעבר לכך רבים מהם מאובחנים בגילאים מאוחרים יותר.
כיצד ניתן להצליח בתביעה מסוג זה ולגשר על הפערים?
"למרות ההתקדמות, עדיין קיים פער בהבנת הצרכים הייחודיים של ילדים על הרצף", מדגיש עו"ד שבח. "המפתח להצלחה טמון בהצגה מדויקת ומקיפה של מצב הילד. זה כולל תיעוד מפורט של הצורך בהשגחה מתמדת, חוות דעת מקצועיות ולעתים אף סרטונים המדגימים את האתגרים היומיומיים. אל מול חברות הביטוח יש חוסר מודעות של ההורים עצמם וחשוב לשנות את התמונה".
לאור מורכבות התהליך, ההמלצה היא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום. מומחה כזה יכול לנסח את התביעה באופן שישקף נכונה את מצב הילד ויתאים לדרישות הפוליסה. גם במקרה של דחייה ראשונית, קיימות אפשרויות לערעור ואף להגשת תביעה משפטית.
"לעתים קרובות, אנחנו מצליחים להגיע להסכמות עם חברות הביטוח עוד לפני הגעה לבית המשפט," מסכם עו"ד שבח. "זה לא רק חוסך זמן וכסף, אלא גם מפחית את הלחץ הרגשי על המשפחה. המטרה שלנו היא להבטיח שהילדים יקבלו את התמיכה לה הם זכאים, תוך הקלה על המשפחה".
